Formulario para Clientes

Persona natural

La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.

Formulario de vinculación conozca su cliente

Persona natural

Información del cliente

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento

* Nombres

* Apellidos

Género:

Tipo de Identificación:

En caso de ser extranjero con pasaporte

* Fecha de expedición del pasaporte

* Fecha de caducidad del pasaporte

* Fecha de ingreso al país

* Estado migratorio

* Nacionalidad

* Estado civil

* Ciudad de Residencia

* País de residencia

* Provincia

* Cantón

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

* E-mail comprobantes elect.

Datos Actividad económica / Ocupación / Negocio

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Condición o relación laboral:

Tipo de actividad:

* Nombre de la empresa donde trabaja

* Profesión

* Cargo que ocupa

* Dirección de la empresa

* Teléfono de empresa

* E-mail de empresa

Sector económico al que pertenece:

* Actividad económica

Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el ecuador o en el extranjero (al menos un año atrás):

SI la respuesta es SI, favor llenar los siguientes campos:

* Cargo

* Institución

* Fecha de inicio del cargo

* Fecha de culminación del cargo

Usted es familiar de un PEPS, en el 2do grado de consanguinidad (padres/hijos/abuelos/nietos) o el 1ero de afinidad (conyugue)

En caso de ser familiar, indicar su relación:

* Relación

* Identificación PEP

* Nombre PEP

* Apellido PEP

* Cargo PEP

* Institución PEP

Usted trabajó o es colaborador cercano de una persona expuesta políticamente (PEP)

En caso de ser colaborador, o empleado de un PEP, indicar su relación:

* Relación

* Identificación PEP

* Nombre PEP

* Apellido PEP

* Cargo PEP

* Institución PEP

Información del cónyuge

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Nombres

* Apellidos

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento

* Nombre empresa

* Cargo que ocupa

* Nacionalidad

* País de Residencia

* Ciudad de Residencia

Relación laboral:

Perfil financiero / Nivel de ingresos

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Total de ingresos mensuales por actividad declarada:

* Ingresos

* Egresos

Total de ingresos mensuales por actividad diferente:

Ingresos

Fuente de otros ingresos

Declaración Situación Financiera:

* Total activos

* Total pasivos

* Total patrimonio

Datos de la relación comercial

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Ramo(s) que aplica(n):

* Suma asegurada USD.

Pregunta 1

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El solicitante es diferente al asegurado

Datos del solicitante

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 2

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El beneficiario es diferente al asegurado

Datos del beneficiario

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 3

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El pagador es diferente al asegurado

Datos del pagador

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

Adjuntar

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Se admiten documentos en archivos .pdf (max. 5MB)

* Copia de cédula de identidad.

Seleccione Archivo

* Copia de planilla de un servicio básico. (máximo 3 meses atrás)

Seleccione Archivo

* Confirmación del pago de impuesto a la renta del año inmediato anterior (en caso de que se requiera)

Seleccione Archivo

Referencias personales y/o bancarias y/o comerciales

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Referencias personales

Nombre

Parenteco

Teléfono

Nombre

Parentesco

Teléfono

Referencias comerciales

Entidad

Monto

Teléfono

Entidad

Monto

Teléfono

Referencias bancarias / Tarjeta crédito

Institución financiera

Número de tarjeta

Institución financiera

Número de tarjeta

Declaración y Autorización

Entrega de fondos: conocedor (a) de las penas de perjurio, declaro que el origen de los valores cancelados a la compañía de seguros ecuatoriano suiza s.a. por las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuaré, por la (s) póliza (s) adquirida(s), son y provienen de actividades licitas y que la información arriba detallada es de absoluta responsabilidad de quién suscribe este documento; así mismo declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada y conozco la obligación de actualizar anualmente mis datos personales, así como de comunicar y documentar de manera inmediata a la compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. De expresar mi negativa a brindar mis datos personales o de no autorizar el acceso a los datos personales y sensibles estrictamente pertinentes y necesarios, Ecuatoriano Suiza, no podrá cumplir con los fines expuestos.

Conocedor (a) de las disposiciones establecidas en las normativas vigentes de prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos, autorizo expresamente a la compañía de seguros ecuatoriano suiza s.a., a realizar los análisis y verificaciones que considere necesarias, así como a las autoridades, así mismo renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de Ecuatoriano Suiza s.a.

Consentimiento al tratamiento de mis datos personales

Datos del asesor productor de seguro (En caso de que el producto se adquiera a través de broker)

Declaro haber cumpido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su cliente", bajo la responsabilidad estipulada en el art. 17 de la Normativa JB-2013-2454.

_________________________________

Firma del Ejecutivo / Asesor de Seguros

Uso de la empresa aseguradora

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con las listas de información oficial como:

Registro civil

SRI

PEP's

CONSEP

OFAC

Otras

_________________________________

Persona natural

La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas.

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Persona natural

Información del cliente

Género:

Tipo de Identificación:

En caso de ser extranjero con pasaporte

Datos Actividad económica / Ocupación / Negocio

Condición o relación laboral:

Tipo de actividad:

Sector económico al que pertenece:

Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el ecuador o en el extranjero (al menos un año atrás):

SI la respuesta es SI, favor llenar los siguientes campos:

Usted es familiar de un PEPS, en el 2do grado de consanguinidad (padres/hijos/abuelos/nietos) o el 1ero de afinidad (conyugue)

En caso de ser familiar, indicar su relación:

Usted trabajó o es colaborador cercano de una persona expuesta políticamente (PEP)

En caso de ser colaborador, o empleado de un PEP, indicar su relación:

Información del cónyuge

Relación laboral:

Perfil financiero / Nivel de ingresos

Total de ingresos mensuales por actividad declarada:

Total de ingresos mensuales por actividad diferente:

Declaración Situación Financiera:

Datos de la relación comercial

Pregunta 1

El solicitante es diferente al asegurado

Datos del solicitante

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 2

El beneficiario es diferente al asegurado

Datos del beneficiario

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 3

El pagador es diferente al asegurado

Datos del pagador

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

Adjuntar

Se admiten documentos en archivos .pdf (max. 5MB)

Referencias personales y/o bancarias y/o comerciales

Referencias personales

Referencias comerciales

Referencias bancarias / Tarjeta crédito

Declaración y Autorización

Datos del asesor productor de seguro (En caso de que el producto se adquiera a través de broker)

Declaro haber cumpido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su cliente", bajo la responsabilidad estipulada en el art. 17 de la Normativa JB-2013-2454.

Firma del Ejecutivo / Asesor de Seguros

Uso de la empresa aseguradora

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con las listas de información oficial como:

Firma del Ejecutivo Comercial / Verificador

Fecha:

Debida diligencia ampliado

Firma del Gerente Comercial