Formulario para Clientes

Persona jurídica

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Persona jurídica

Datos de la empresa

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* RUC

* Fecha constitución empresa

* Razón social

* Objeto social

* País

* Provincia

* Ciudad

* Cantón

* Dirección

* Teléfono

* E-mail

* Teléfono celular

* E-mail comprobantes elect.

* Describa la actividad económica de la empresa

Sector económico al que pertenece la empresa:

Empresa:

INDIQUE SI ES UN FIDEICOMISO:

Datos del representante legal

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Nombres

* Apellidos

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento

* Nacionalidad

* Estado civil

* Ciudad

* Dirección de domicilio

* Teléfono de domicilio

* E-mail

* Fecha de nombramiento y/o poder

* Fecha caducidad de nombramiento y/o poder

Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el ecuador o en el extranjero (al menos un año atrás):

SI la respuesta es SI, favor llenar los siguientes campos:

* Cargo

* Institución

* Fecha de inicio del cargo

* Fecha de culminación del cargo

Usted es familiar de un PEPS, en el 2do grado de consanguinidad (padres/hijos/abuelos/nietos) o el 1ero de afinidad (conyugue)

En caso de ser familiar, indicar su relación:

* Relación

* Identificación PEP

* Nombre PEP

* Apellido PEP

* Cargo PEP

* Institución PEP

Usted trabajo o es colaborar cercano de una persona expuesta políticamente (PEP)

En caso de ser colaborador, o empleado de un PEP, indicar su relación:

* Relación

* Identificación PEP

* Nombre PEP

* Apellido PEP

* Cargo PEP

* Institución PEP

Datos del cónyuge del representante legal o apoderado

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Nombres

* Apellidos

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento

* Nombre de la empresa

* Cargo que ocupa

* Nacionalidad

* Ciudad

Datos del usuario firmante

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Nombres y Apellidos

Dirección

Número de identificación

Celular

E-mail

Cargo

Autorización (opcional)

Seleccione Archivo

Perfil financiero de la razon social

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Total de Ingresos Mensuales:

* Ingresos

* Egresos

Situación Financiera:

* Total activos

* Total pasivos

* Total patrimonio

Datos de la relación Comercial

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Ramo(s) que aplica(n):

* Suma asegurada USD.

Pregunta 1

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El solicitante es diferente al asegurado

Datos del solicitante

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 2

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El beneficiario es diferente al asegurado

Datos del beneficiario

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 3

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

El pagador es diferente al asegurado

Datos del pagador

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

* Número de identificación

* Fecha de nacimiento/institución

* Nombres

* Apellidos

Tipo de Identificación:

* Nacionalidad

* País de residencia

* Ciudad de Residencia

* Dirección

* Teléfono

* Celular

* E-mail

Especifique la relación entre ustedes:

ACCIONISTA CON EL 10% O MAS DEL CAPITAL SUSCRITO Y PAGADO DE LA EMPRESA

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Adjuntar

Los campos obligatorios se muestran con un asterisco (*)

Se admiten documentos en archivos .pdf (max 5MB)

* Copia de escritura de constitución y sus reformas.

Seleccione Archivo

* Copia de RUC actualizado.

Seleccione Archivo

* Copia certificada del nombramiento del representante legal o escritura pública del poder respectivo.

Seleccione Archivo

* Nómina actualizada de accionistas o socios.

Seleccione Archivo

* Certificado de cumplimiento de obligaciones otorgado por el órgano de control competente.

Seleccione Archivo

* Estados financieros o declaración del pago de impuesto a la renta mínimo de un año atrás, de ser aplicable.

Seleccione Archivo

* Copia de documentos de identificación de las personas que sean firmas autorizadas de la empresa o quienes la representen.

Seleccione Archivo

Declaración y Autorización

Entrega de fondos: conocedor (a) de las penas de perjurio, declaro que el origen de los valores cancelados a la compañía de seguros ecuatoriano suiza s.a. por las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuaré, por la (s) póliza (s) adquirida(s), son y provienen de actividades licitas y que la información arriba detallada es de absoluta responsabilidad de quién suscribe este documento; así mismo declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada y conozco la obligación de actualizar anualmente mis datos personales, así como de comunicar y documentar de manera inmediata a la compañía cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. De expresar mi negativa a brindar mis datos personales o de no autorizar el acceso a los datos personales y sensibles estrictamente pertinentes y necesarios, Ecuatoriano Suiza, no podrá cumplir con los fines expuestos.

Conocedor (a) de las disposiciones establecidas en las normativas vigentes de prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos, autorizo expresamente a la compañía de seguros ecuatoriano suiza s.a., a realizar los análisis y verificaciones que considere necesarias, así como a las autoridades, así mismo renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de Ecuatoriano Suiza s.a.

Consentimiento al tratamiento de mis datos personales

Datos del asesor productor de seguro (En caso de que el producto se adquiera a través de broker)

Declaro haber cumpido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su cliente", bajo la responsabilidad estipulada en el art. 17 de la Normativa JB-2013-2454.

_________________________________

Firma del Ejecutivo / Asesor de Seguros

Uso de la empresa aseguradora

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con las listas de información oficial como:

Registro civil

SRI

PEP's

CONSEP

OFAC

Otras

_________________________________

Persona jurídica

Persona jurídica

Datos de la empresa

Sector económico al que pertenece la empresa:

Empresa:

INDIQUE SI ES UN FIDEICOMISO:

Datos del representante legal

Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el ecuador o en el extranjero (al menos un año atrás):

SI la respuesta es SI, favor llenar los siguientes campos:

Usted es familiar de un PEPS, en el 2do grado de consanguinidad (padres/hijos/abuelos/nietos) o el 1ero de afinidad (conyugue)

En caso de ser familiar, indicar su relación:

Usted trabajo o es colaborar cercano de una persona expuesta políticamente (PEP)

En caso de ser colaborador, o empleado de un PEP, indicar su relación:

Datos del cónyuge del representante legal o apoderado

Datos del usuario firmante

Perfil financiero de la razon social

Total de Ingresos Mensuales:

Situación Financiera:

Datos de la relación Comercial

Pregunta 1

El solicitante es diferente al asegurado

Datos del solicitante

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 2

El beneficiario es diferente al asegurado

Datos del beneficiario

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

Pregunta 3

El pagador es diferente al asegurado

Datos del pagador

Tipo de Identificación:

Especifique la relación entre ustedes:

ACCIONISTA CON EL 10% O MAS DEL CAPITAL SUSCRITO Y PAGADO DE LA EMPRESA

Adjuntar

Se admiten documentos en archivos .pdf (max 5MB)

Declaración y Autorización

Datos del asesor productor de seguro (En caso de que el producto se adquiera a través de broker)

Declaro haber cumpido con el proceso de vinculación de clientes que estipula la política "Conozca a su cliente", bajo la responsabilidad estipulada en el art. 17 de la Normativa JB-2013-2454.

Firma del Ejecutivo / Asesor de Seguros

Uso de la empresa aseguradora

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con las listas de información oficial como:

Firma del Ejecutivo Comercial

Fecha:

Debida diligencia ampliado

Firma del Gerente Comercial